Os planos de saúde desempenham um papel crucial no acesso à assistência médica, proporcionando aos beneficiários uma rede de serviços que abrange desde consultas básicas até procedimentos complexos.
No entanto, um dos desafios recorrentes enfrentados pelos usuários desses planos é o reajuste das mensalidades. Assim como entender a carência, rede credenciada, entender como funciona e qual o percentual de aumento é de suma importância.
A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) aprovou um aumento máximo de 9,63% para os planos de saúde individuais, válido de maio de 2023 a abril de 2024. No entanto, esse reajuste aplica-se apenas a 17,5% dos usuários, que são beneficiários dos contratos individuais e familiares. Para os mais de 80% dos beneficiários com planos vinculados a contratos coletivos, não há limite estabelecido pela ANS.
Quando se trata de reajuste nos planos de saúde, é crucial ter em mente que existem três tipos distintos, cada um com suas características específicas:
Reajuste anual:
O reajuste nas mensalidades dos planos de saúde tem o objetivo de compensar a inflação ao longo do período de contratação. Este aumento, permitido por lei, deve seguir critérios estipulados no contrato e pode ocorrer, no máximo, uma vez a cada 12 meses. Para planos individuais ou familiares, o reajuste segue as diretrizes aprovadas pela ANS, geralmente na data de aniversário do plano. Já nos contratos coletivos, as variações dependem das políticas internas de cada operadora.
Reajuste por Faixa Etária:
Um outro tipo de reajuste nos planos de saúde é o reajuste baseado na faixa etária dos beneficiários. Após a Lei 9.656/98, a Resolução Normativa 63/03 estabeleceu 10 faixas etárias para a definição de valores em planos de saúde, conforme a seguir: 0 a 18 anos; 19 a 23 anos; 24 a 28 anos; 29 a 33 anos; 34 a 38 anos; 39 a 43 anos; 44 a 48 anos; 49 a 53 anos; 54 a 58 anos; 59 anos ou mais.
Sendo certo que o último reajuste só pode ocorrer aos 59 anos, ou seja, após essa idade o beneficiário não pode sofrer mais o reajuste por idade no seu contrato. Além disso, esse tipo de reajuste tem mais duas limitações, são elas:
a) O valor da última faixa etária (10ª) não pode ultrapassar 6 vezes o valor da 1ª faixa etária.
b) A variação acumulada entre a 7ª e a 10ª faixa não pode ser maior do que a variação acumulada entre a 1ª e a 7ª faixa.
No contrato, é fundamental que estejam claramente especificados os percentuais de reajuste associados a cada faixa etária. À medida que os beneficiários envelhecem, as mensalidades são reajustadas conforme a faixa etária em que se encontram.
Esse tipo de reajuste reflete o aumento natural na utilização dos serviços de saúde por parte dos indivíduos mais velhos.
Reajuste por Sinistralidade:
A sinistralidade em planos de saúde reflete a relação entre os custos reais com cuidados médicos e a receita total das operadoras. Se alta, indica despesas médicas elevadas; se baixa, sugere arrecadação superior aos gastos.
Monitorar esse indicador é crucial para a saúde financeira do plano, influenciando os reajustes nas mensalidades. O reajuste por sinistralidade está ligado à utilização dos serviços pelos beneficiários e ocorre para equilibrar custos, garantindo a sustentabilidade financeira.
A sinistralidade é relevante apenas nos planos coletivos (empresariais e por adesão) e levanta preocupações devido à falta de transparência nas prestações de contas das operadoras. A falta de clareza dificulta a compreensão pelos beneficiários, impactando a equidade e confiabilidade do processo.
Isso compromete a capacidade dos segurados de entender completamente os motivos por trás de potenciais reajustes nas mensalidades, afetando a relação de confiança entre operadoras e beneficiários.
Compreender os diferentes tipos de reajustes nos planos de saúde é essencial para os beneficiários e operadoras. A transparência na comunicação sobre esses ajustes, aliada a regulamentações eficazes, é crucial para equilibrar as necessidades financeiras das operadoras e a acessibilidade aos serviços de saúde para os usuários. A busca por soluções que garantam a justiça e a sustentabilidade é um desafio contínuo no cenário dos planos de saúde.
Em conclusão, a compreensão dos diversos tipos de reajustes nos planos de saúde é fundamental para os beneficiários e operadoras, visto que essas alterações impactam diretamente o acesso à assistência médica e as finanças dos usuários. A transparência na comunicação sobre esses ajustes, juntamente com regulamentações eficazes, desempenha um papel crucial para equilibrar as necessidades financeiras das operadoras e garantir a acessibilidade aos serviços de saúde.
O desafio contínuo reside na busca por soluções que assegurem a justiça e a sustentabilidade nesse cenário complexo dos planos de saúde, promovendo uma relação de confiança entre operadoras e beneficiários.
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