Principais regras que garantem a cobertura desse tipo de procedimento pelos planos de saúde
Muitas pessoas que sofrem de problemas de saúde que afetam sua aparência física e sua autoestima buscam a cirurgia reparadora como uma forma de melhorar sua qualidade de vida. No entanto, nem sempre os planos de saúde cobrem esse tipo de procedimento, alegando que se trata de uma questão estética e não funcional. Mas será que isso é justo?
A cirurgia reparadora tem como objetivo corrigir ou minimizar defeitos congênitos ou adquiridos que causam deformidades ou limitações funcionais ao paciente. Diferente da cirurgia plástica, que visa apenas aprimorar a beleza, a cirurgia reparadora visa restaurar a normalidade anatômica e funcional do corpo.
Alguns exemplos de cirurgias reparadoras são: reconstrução mamária após mastectomia, correção de lábio leporino, tratamento de queimaduras, retirada de tumores benignos ou malignos, correção de cicatrizes, retirada de excesso de pele no abdome ou em outras partes do corpo, entre outros.
Infelizmente, é comum que os planos de saúde neguem a cobertura para esse tipo de cirurgia, argumentando que se trata de uma questão de estética e não de saúde. Essa recusa pode causar insatisfação, angústia e prejuízos econômicos para quem necessita da cirurgia reparadora.
Nesses casos, o que o paciente pode fazer para garantir o seu direito à cirurgia reparadora? Quais são as leis que amparam esse direito no Brasil? Neste artigo, vamos explicar quais são as normas que regulam a cobertura da cirurgia reparadora pelos planos de saúde e como o paciente pode recorrer aos meios legais para contestar a negativa do plano de saúde e obter a autorização para o procedimento.
A Constituição Federal de 1988 estabelece que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, e que a assistência à saúde é livre à iniciativa privada. Isso significa que os planos de saúde devem respeitar os princípios da universalidade, integralidade e equidade no atendimento aos seus beneficiários.
O Código de Defesa do Consumidor de 1990 dispõe que os contratos de planos de saúde devem ser claros, objetivos e equilibrados, e que as cláusulas que limitem ou excluam direitos dos consumidores devem ser redigidas com destaque e interpretação favorável ao consumidor. Isso significa que os planos de saúde não podem impor restrições abusivas ou injustificadas à cobertura dos procedimentos médicos necessários aos seus beneficiários.
A Lei dos Planos de Saúde de 1998 determina que os planos de saúde devem oferecer uma cobertura mínima obrigatória, definida pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que é o órgão regulador dos planos de saúde no Brasil. Essa cobertura mínima obrigatória inclui a cirurgia reparadora, desde que haja indicação médica e que o procedimento seja realizado em hospital credenciado pelo plano de saúde. Isso significa que os planos de saúde não podem negar a cobertura da cirurgia reparadora sem uma justificativa válida e fundamentada.
Além disso, alguns Tribunais Estaduais já editaram súmulas que garantem o direito dos pacientes à cirurgia reparadora em casos específicos:
Súmula 97 do TJSP: Não pode ser considerada simplesmente estética a cirurgia plástica complementar de tratamento de obesidade mórbida, havendo indicação médica.
A Súmula 102 do TJSP: Havendo expressa indicação médica, é abusiva a negativa de cobertura de custeio de tratamento sob o argumento de sua natureza experimental ou por não estar previsto no rol de procedimentos da ANS.
Súmula 258 do TJRJ: A cirurgia plástica, para retirada do excesso de tecido epitelial, posterior ao procedimento bariátrico, constitui etapa do tratamento da obesidade mórbida e tem caráter reparador.
Súmula 30 do TJPE: É abusiva a negativa de cobertura da cirurgia plástica reparadora complementar de gastroplastia.
Estes exemplos apresentam algumas das súmulas específicas editadas por Tribunais Estaduais para abordar esses casos. No entanto, caso resida em outro Estado brasileiro, não se preocupe, pois esse mesmo entendimento pode ser aplicado em qualquer localidade do país.
Portanto, se você é um paciente que precisa realizar uma cirurgia reparadora e seu plano de saúde se recusa a cobrir o procedimento, saiba que você pode recorrer à Justiça para garantir seu direito. Procure um advogado especializado em direito do consumidor e defenda seus interesses.
Espero ter ajudado!
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